痔疮的近代概念和诊治

在传统意义上,痔被定义为直肠下端或肛管的静脉丛发生一处或数处扩张或曲张。痔即指突出的曲张静脉团,为各种原因所造成的血管本身病变。传统意义上的痔的概念仅着眼于病理学的改变,即痔是非直肠上动脉终末支的病理性扩张。而实际上直肠上动静脉终末支均位于直肠壁肌层的外面,并非走行于黏膜下,而是由分出的众多穿通支经肌层至黏膜下间隙,成为纤维的血管丛,所以痔和直肠上血管的末端并无直接关系,更非扩张的末端静脉,应走出以前认识的误区。

近代关于痔的新概念是以解剖学、组织学和生理学为基础,研究组织解剖以及生理变化和痔形成的关系。1963年Stelznei否定痔是静脉扩张的概念,认为痔是直肠海绵体(即肛垫)增生。肛垫向远侧(肛缘侧)移位,伴有肛垫中纤维间隔的破裂,致使位于肛垫内一些间隙中的静脉丛淤血、扩张、融合,甚至出现细小的动静脉交通,局部形成团块,这就是痔。痔不是曲张的直肠上静脉终末支,而是移位的肛垫。肛垫内正常的纤维弹力结构破坏越来越多,肛垫向远侧移位也更严重,伴随血管病变和慢性炎症纤维化的加重,病理性的肛垫和其内的血管及纤维组织形成一个实质性的集合,显然血管仍然是构成痔的主要的成分。肛垫是肛管正常的组织结构,肛垫移位产生痔,痔是肛管移位临床表现或后果,所以痔是一种病。病人因患痔就医一般都是有症状的痔,是需要治疗的疾病。

2000年4月26~28日在成都制订了《痔诊治暂行标准》。据此"标准",目前痔分为内痔、外痔和混合痔,其中外痔又分为血管性、结缔组织性和血管性外痔。诊断痔需依照病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检,参照痔的分类和内痔的分度作出诊断。如有可疑者应进一步检查,除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。痔的治疗原则是无症状的痔无须治疗,有症状的痔即痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状,而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义,应视做治疗效果的标准。除了注意饮食和保持会阴部清洁外,对于治疗方面,主要分为非手术治疗(适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔、混合痔)和手术疗法(适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔和非手术治疗无效者)。在对痔有了正确的认识后,对手术适应证的掌握会较前严格。对于有症状的病人,尽量采用非手术方法以期保存尽可能多的正常肛管组织。如果痔已发展至Ⅲ度或Ⅳ度,无论是病理解剖还是生理功能已不具有可逆性,选择正确治疗方式是必要的。目的是去除病灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫。据此,可以对痔的外科治疗有正确的评价标准。